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GESTIONE DELL’INFEZIONE DA ACANTOAMOEBA
dr. Paolo Rama
SOSPETTO CLINICO
Infiltrato/ulcera corneale in portatore di lenti a contatto o dopo traumi con sostanze vegetali.
§ Stadio iniziale: esordio subdolo con remissioni spontanee e peggioramenti.
Quadro clinico:
- cheratite (pseudo-dendrite, erosioni epiteliali, infiltrato stromale, infiltrati perineurali)
- infiammazione (limbite)
- dolore
§ Stadio avanzato:
Quadro clinico:
- ulcera corneale con infiltrato satellite ad anello, descemetocele, melting e perforazione
- sclerite
- coinvolgimento segmento anteriore (atrofia iridea con midriasi irreversibile, cataratta complicata, ipertono)
Diagnosi differenziale: Cheratite
- erpetica
- da lenti a contatto
- tossica da farmaci
- batterica o micotica
- neurotrofica
Protocollo diagnostico:
Identificazione del parassita
- microscopia ottica (Giemsa o PAS)
- microscopia a fluorescenza (calcofluor white)
- microscopia confocale
- PCR
Isolamento del parassita
- agar batterizzato con Escherichia c.
Ricerca infezioni concomitanti (batteri, miceti, herpes)
- microscopia ottica (gram, Giemsa, PAS)
- coltura (agar, Sabouraud, brodo, linea cellulare per herpes)
- PCR, Elisa, immunofluorescenza
Tipizzazione del parassita
- immunofluorescenza
Riassunto per la diagnosi:
Prelievo corneale con spatola
- 3 vetrini per microscopia ottica o a fluorescenza (gram, Giemsa o PAS, calcofluor white).
- 3 campioni per coltura (agar batterizzato Escherichia Coli, Agar sangue o cioccolato, Sabouraud).
- 1 campione per PCR (herpes)
Trattamento: farmaci sensibili
Derivati della diamidina
- propamidina isetionato 0.1% Brolene
- esamidina i. 0.1% Desomedine
Agenti antisettici
- poliexametilene biguanide 0.02% PHMB
- clorexidina 0.02%
- polivinilpirrolidone 0.5% Betadine
Antibiotici aminoglicosidici
- neomicina Neosporin
- paramomicina
Derivati imidazolici
- miconazolo 1%, clotrimazolo 1%, chetoconazolo e itraconazolo
Protocollo di trattamento:
1. Terapia antiamebica
associazione di
- Brolene o Desomedine
- PHMB o clorexidina
(Istillazione ogni ora e pomata di Brolene di notte.)
2. Trattamento delle infezioni concomitanti: terapia specifica
3. Decongestionati, cicloplegico in caso di infiammazione
4. Antidolorifici per via sistemica. E’ sconsigliato l’uso topico per il rischio di aggravare la tossicità locale
5. Anti-infiammatori
- Il cortisone è sconsigliato nella fase iniziale; può essere indicato in seguito per ridurre la reazione immunitaria.
- Gli anti-infiammatori non steroidei vanno usati con prudenza per la scarsa azione e per i rischi di tossicità locale.
Quando sospendere la terapia: non prima di un mese dalla risoluzione clinica.
Problemi in corso di trattamento:
§ Cosa fare se mancano i farmaci:
- la clorexidina è reperibile in Italia: Baxidin o clorexidina gluconato preparazione ospedaliera
- il Betadine può essere utilizzato nelle ulcere. Non penetra con epitelio integro
§ Cosa fare se non c’è miglioramento dopo 4-5 giorni di trattamento:
- sospettare resistenza ai farmaci
- sostituire uno dei due alla volta
§ Cosa fare se c’è un peggioramento in corso di trattamento:
- sospettare resistenza ai farmaci o tossicità
- sospendere ogni terapia per alcuni giorni:
1. migliora > tossicità > ridurre la terapia
2. non migliora > resistenza > sostituire un farmaco alla volta
In caso di melting:
- ricoprimento congiuntivale/membr.amniotica
- NGF
In caso di descemetocele:
- trattamento intenso per alcuni giorni > cheratoplastica (quando possibile dare la preferenza alla lamellare)
In caso di perforazione:
- se piccola > ricoprimento congiuntivale o con membrana amniotica o LK
- se grande > cheratoplastica perforante
Problemi dopo sospensione del trattamento:
In caso di riaccensione della infiammazione
- eseguire nuovamente prelievo per conferma di laboratorio:
se positiva > ripetere il trattamento
se negativa > cheratite/uveite immunitaria > cortisone topico
Trattamento degli esiti permaneti:
- Leucoma con riduzione di spessore > LK tettonica
- Leucoma con spessore conservato > LK ottica/PK
- Deficit limbare > innesto limbare > LK/PK
- Coinvolgimento del segmento anteriore (cataratta, atrofia iridea con midriasi, ipertono): valutazione per ogni singolo caso
Scelte di comportamento:
Quando fare la cheratoplastica:
- “a caldo” in caso di rischio imminente di perforazione
- “a freddo” non prima di sei mesi dalla sospensione di ogni trattamento
Terapia post-operatoria nella PK:
- “a caldo”: terapia antiamebica
- “a freddo”: non è necessaria terapia antiamebica
- non è necessaria la terapia immunosoppressiva: solitamente il leucoma non è vascolarizzato > PK a basso rischio
Casistica e risultati:
- 20 pazienti, 22 occhi (due casi bilaterali).
- 12 casi risolti con completo recupero visivo dopo trattamento medico.
- 6 pk “a caldo” con successo.
- 1 recidiva sul lembo di pk dopo 3 mesi. Nuova pk con successo.
- 3 pk “a freddo” con successo.
- 2 LK tettoniche.
- 1 ricoprimento congiuntivale per melting.
- 1 ricoprimento con membrana amniotica.
- 1 innesto di cellule staminali limbari coltivate.
CONCLUSIONI
- La cheratite da Acanthamoeba è una patologia ancora poco conosciuta ed è probabile che la sua reale dimensione sia sottostimata rispetto alla realtà.
- E’ frequente che venga inizialmente confusa con altre cheratiti con conseguente ritardo diagnostico: nel portatore di lenti a contatto la cheratite da Acanthamoeba deve sempre essere sospettata.
- La diagnosi precoce è il primo obbiettivo: prima si inizia la terapia maggiore è la probabilità di guarigione senza esiti permanenti.
- E’ necessario sensibilizzare sempre più oculisti, microbiologi, contattologi ed ottici.
- Il trattamento è lungo ed impegnativo e deve essere adeguato ad ogni singolo caso (risposta individuale e diversa sensibilità dei ceppi).
- Ci auguriamo che presto siano disponibili anche in Italia i farmaci necessari.
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