INDICAZIONI AL TRATTAMENTO LASER DELLE DEGENERAZIONI RETINICHE PERIFERICHE
Dr. Tommaso Rossi,
Ospedale CTO di Roma Il trattamento delle aree degenerative retiniche mediante fotocoagulazione laser ha oggi un ruolo preciso nella profilassi del distacco retinico regmatogeno, grazie ad una serie di lavori prospettici, per lo più eseguiti da Byer e Coll. e Folk e Coll. La presenza di aree degenerative retiniche e persino di rotture, infatti, non è sinonimo di progressione verso un distacco retinico regmatogeno (DR) e l’opportunità del trattamento viene oggi valutata sulla base di una serie di lavori che hanno considerato il rischio associato alle varie lesioni regmatogene. Ricordiamo brevemente che l’incidenza del DR è circa pari a 1/10.000 casi anno (0.01%)1, mentre la prevalenza delle rotture retiniche in studi autoptici è di circa 5-13%2: 1000 volte superiore. deve inoltre essere ricordato che quasi la metà dei distacchi retinici regmatogeni insorgono su retina precedentemente valutata sana, a seguito, evidentemente, di un’abnorme trazione vitreale che determina la rottura della retina morfologicamente sana. L’opportunità, l’adeguatezza e l’efficacia del trattamento laser nella profilassi del distacco regmatogeno, naturalmente, sono i parametri di riferimento per la valutazione delle indicazioni al trattamento laser; nell’albero decisionale delle indicazioni ad un trattamento laser, oggi grande rilevanza viene assegnata ai seguenti segni, sintomi e dati anamnestici: - Sintomaticità (fosfeni e miodesopsie); - Occhi adelfi di occhi con pregresso DR; - Presenza di un distacco posteriore di vitreo; - Afachia o pseudofachia; oltre, naturalmente alla tipologia della lesione: - Rottura a ferro di cavallo; - Dialisi; - Foro opercolato; - Foro con opercolo; - Degenerazione a palizzata con o senza fori; - Distacco retinico sub-clinico. Lo scopo del trattamento laser, in ogni occasione, è la creazione di una adesione corio-retinica a seguito della necrosi coagulativa determinata dalla fotocoagulazione per effetto Joule. Questa area di adesione deve “isolare” la lesione retinica, al fine di scongiurare il pericolo di comunicazione dello spazio sottoretinico esterno al trattamento laser con il letto della rottura retinica o della lesione in questione. Esaminiamo brevemente gli elementi anamnestici ed i sintomi elencati precedentemente: - Sintomaticità. La mancanza di sintomi viene uniformemente valutata come un fattore prognostico favorevole: su un campione di 359 rotture retiniche asintomatiche in occhi fachici in pazienti privi di storia per DR, dopo un follow-up medio di 7.5 anni nessun occhio era progredito verso un DR2. Per converso, le rotture sintomatiche a ferro di cavallo danno luogo a DR in una percentuale variabile dal 25-90% dei casi3, mentre le rotture opercolate sintomatiche evolvono verso un DR nel 5-15% dei casi4. - Distacco posteriore di vitreo (DPV) La presenza di rotture retiniche in concomitanza con un DPV aumenta sensibilmente il rischio di un DR che si sviluppa in circa 85% dei casi con rotture retiniche acute e DPV5. - Afachia e pseudofachia Le modificazioni vitreali associate alla chirurgia della cataratta sembrano giocare un ruolo nell’incremento del rischio di DR dopo estrazione della cataratta. Nel 1984 il rischio di DR nei 4 anni successivi all’intervento di cataratta erano pari allo 0.9% dopo ECCE, 1.17% dopo faco e 1.55% dopo intra6. L’esecuzione di una capsulotomia YAG laser incrementava il rischio di 3.9 volte7. - Rottura a ferro di cavallo Le rotture a ferro di cavallo presentano un rischio di DR pari a circa 25-90% se sintomatiche, mentre sembrano essere a basso rischio in caso di asintomaticità, in specie a DPV avvenuto8. Nel primo caso viene consigliato il trattamento, mentre le seconde vengono osservate periodicamente. - Dialisi Il trattamento delle dialisi è raccomandato tanto nei pazienti sintomatici che negli asintomatici10. - Foro atrofico : non viene consigliato il trattamento neppure in presenza di sintomi. - Foro con opercolo In presenza di sintomi vengono trattati solo i fori opercolati in cui l’esame obiettivo mostra chiaramente segni di residua trazione vitreale sui margini del foro, con incipiente sollevamento dei bordi. In assenza di sintomi non vengono trattati9. - Degenerazione a palizzata con o senza fori La degenerazione a palizzata è presente nel 6-8% della popolazione e circa 1/3 - 1/5 delle palizzate presentano fori nel contesto10. Byer,su 276 pazienti con palizzata, seguiti per 11 anni in media, ha riportato un DR in meno dell’1% dei casi9, concludendo che il valore del trattamento in occhi non adelfi di occhi con DR è di scarso valore. Spesso DR insorgevano su aree giudicate sane o a margine di trattamenti laser. Uno stretto controllo periodico è fortemente consigliato. - Distacco retinico sub-clinico. Esistono dati molto contrastanti sulla progressione dei distacchi subclinici. Ne viene raccomandato l’esame singolo da parte di chirurghi esperti, su base individuale10. Al fine di riassumere in maniera sinottica lo stato dell’arte in tema di trattamento delle lesioni regmatogene, viene di seguito riportata una tabella pubblicata nelle linee guida al trattamento fotocoagulativo dell’American Academy of Ophthalmology10.
1.
Haimann MH,...Epidemiology of retinal detachment. Arch Ophthalm
1982;100:289-292.
Linee guida per il trattamento di pazienti asintomatici · DR anteriore all’equatore esteso per almeno 1 ma meno di 2 diametri papillari dalla rottura.
|