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GUIDA AL PROTOCOLLO DI VISITA OCULISTICA PER LA CORRETTA VALUTAZIONE DEL VIDEOTERMINALISTA

A cura della F.O.VE.A. (Federazione Oculisti Veronesi Associati)

astenopia: rischi, definizione e manifestazioni

                La considerevole mole di indagini cliniche ed epidemiologiche svolte sino ad oggi sugli utilizzatori di VDT indica che l’uso di attrezzature munite di videoterminali non provoca danni permanenti, anatomici o funzionali, all’apparato oculo-visivo. In tal senso si è a suo tempo autorevolmente pronunciata anche l’Organizzazione Mondiale della Sanità nel proprio documento  denominato “WHO/OMS Update on visual display terminals and workers’ health WHO/OCH/90.3”.

Eppure, la fatica visiva o astenopia costituisce un’entità a tutt’oggi male inquadrata dal punto di vista nosografico.

                La definizione più calzante sembra essere quella messa a punto nel corso dei lavori del GILV (Gruppo Italiano per lo studio dei rapporti fra Lavoro e Visione), anche se a tutt’oggi non ufficializzata: “Una Sindrome clinica, causata da un disagio nella visione, che si manifesta con un insieme di sintomi e segni in prevalenza oculari ma anche generali” (ZANETTI, 1995; comunicazione personale).

Le manifestazioni dell’astenopia sono riassunte schematicamente  nella tabella di seguito riportata. Le voci in maiuscolo si riferiscono ad aspetti essenzialmente soggettivi, mentre quelle in minuscolo a quelli suscettibili di parziale valutazione obiettiva.

Aspetti visivi

FOTOFOBIA

Riduzione dell’acuità visiva

VISIONE SFUOCATA

VISIONE SDOPPIATA

Miopizzazione transitoria

Transitorio allontanamentodel punto prossimo

Comparsa o aumento di Forie

ALONI COLORATI

EFFETTO MC COLLOUGH(visione rosata)

Aspetti oculari       

lacrimazione

ammiccamento aumentato

PRURITO

IRRITAZIONE

SECCHEZZA

BRUCIORE

SENSAZIONE  DI SABBIA SOTTO LE PALPEBRE

PESANTEZZA AI BULBI

DOLORE

arrossamento congiuntivale alterazioni qualitative/quantitative del film lacrimale

Aspetti generali

CEFALEA

ASTENIA

NAUSEA

DISPEPSIA

VERTIGINE

TENSIONE GENERALE

 

 

                Le manifestazioni di astenopia devono essere tutte ricercate in fase anamnestica della compilazione del protocollo.

 

I RISVOLTI PIÙ SIGNIFICATIVI DELL LEGGE 626

 

1) Quando un LAVORATORE si considera "VIDEOTERMILALISTA": un dibattito in corso

La legge 626 art. 51 considera troppo genericamente che deve sottoporsi al controllo, chi "usa il VDT in modo sistematico e abituale per almeno 4 ore consecutive giornaliere per tutta la settimana lavorativa" senza considerare variabili quali tempo totale e tempo reale, fattori ambientali, fattori organizzativi e individuali.  Ciò ha creato molte controverse interpretazioni e non si è arrivati a capire chi è realmente un lavoratore al VDT.

L’ultima commissione ad hoc ha preso in considerazione come parametro le  20 ore settimanali in media di lavoro al VDT.

Il GILV ha confermato nei suoi studi che i disturbi sono più frequenti se il tempo al VDT supera la metà del tempo globale di lavoro.

Una concorde valutazione, che è stata recepita da oculisti e medici del lavoro (anche negli incontri F.O.VE.A.), è quella che l'indicazione di una visita oculistica dovrebbe essere effettuata, a discrezione del medico competente, anche su persone che lavorano poche ore, ma con  carico visivo  particolare ed impegnativo.

2) la visita oculistica e l'Idoneità lavorativa al vdt

Il giudizio di idoneità al lavoro al VDT è, per espressa prescrizione del D.Lgsl. 626/94, di pertinenza del medico competente (medico del lavoro).

L'oculista, incaricato di fare una consulenza specialistica, deve attenersi a dare un giudizio sull'affaticamento prevedibile al VDT. Dato che tale condizione è suscettibile di variabili dovute a tempo d'uso del VDT, caratteristiche intrinseche del compito visivo, fattori ambientali e individuali, l'oculista, dopo essersi limitato all'analisi dell'organo visivo, esprime un semplice "giudizio di prevedibile affaticamento" come quello che abbiamo sintetizzato alla fine della scheda del protocollo. Ciò non comporta, a nostro parere, una limitazione di ruolo decisionale sull'idoneità al lavoro al VDT, dato che la visita oculistica consente egualmente una efficace opera di prevenzione oftalmologica la quale rappresenta il fine ultimo dell'intervento dello specialista nell'intendimento legislativo.

L'oculista potrà (e dovrà) prescrivere eventuali ulteriori analisi cliniche oculari se queste sono necessarie a redigere tale giudizio. 

Queste analisi non dovrebbero essere a carico del Sistema Sanitario Nazionale ne del singolo individuo ma del datore di lavoro, se servono in modo esclusivo a questo scopo.

                Abbiamo concordato fra oculisti che la prescrizione ottica deve essere eseguita durante la consulenza  anche se il soggetto esaminato è in cura da un collega, purché essa sia di uso esclusivo per il VDT. Anche in questo caso tale presidio dovrebbe essere acquistato dal datore di lavoro e il lavoratore dovrebbe lasciarlo sul luogo di lavoro.

                Tutti coloro che sono portatori di un difetto refrattivo utile nella normale vita di relazione, anche se già corretto ma in modo inadeguato, dovrebbero (a parere dei medici F.O.VE.A.) essere invitati ad una visita oculistica più approfondita e, se già seguiti da uno specialista, inviati a quest'ultimo.

                Nel partecipare all'iniziativa comune che stiamo proponendo, il corretto comportamento deontologico ci pare ovvio.

3) LA PERIODICITA' DEI CONTROLLI

L’art. 55 sulla sorveglianza sanitaria distingue la visita iniziale preattività e i controlli periodici successivi, previsti al massimo ogni 5 anni nei soggetti giovani e ogni 2 anni nei soggetti di oltre 45 anni.

E' previsto comunque che l'Oculista che sta svolgendo la consulenza  possa indicare una specifica periodicità di controllo (a seconda dei rilievi clinici e/o refrattivi evidenziati) nel singolo soggetto diversa dai cinque anni previsti. Sarà poi il medico competente a organizzare tale sorveglianza. La frequenza delle viste oculistiche dovrà essere indicata  nello spazio "CONSIGLI E PRESCRIZIONI"

E' comune opinione che, in presenza di un grosso carico di lavoro, la visita debba essere ripetuta almeno ogni due anni.

4) LE PAUSE DI LAVORO

L' art. 54 della L. 626 prevede una pausa di 15 min. ogni 120 min. di lavoro al computer.

L'oculista può consigliare una limitazione dei tempi di lavoro (che il medico competente tradurrà in "Idoneità con prescrizione di limitazione temporale") sia come riduzione della durata complessiva dell’attività sia come aumento della frequenza/durata delle pause.

                Questo tipo di limitazione deve essere preso in considerazione in presenza di significativi sintomi di disagio visivo da affaticamento e valutata caso per caso, nell’ambito di un'ampia indagine ergoftalmologica che porti il medico competente a perfetta conoscenza delle caratteristiche del compito visivo specifico, caratteristiche del posto di lavoro e stato di salute oculo-visiva del lavoratore.

Per quanto riguarda le alterazioni dell’apparato oculare, segnaliamo quelle che più la letteratura considera più probabilmente causa di disturbi astenopeici in soggetti costituzionalmente più sensibili e predisposti:

¨       ambliopia parziale con visus inferiore a 6/10 (anche monolaterale)

¨       alterazioni della motilità oculare estrinseca quali:

-          eteroforie medio-elevate (superiori a 8 diottrie prismatiche)

-          eteroforie facilmente scompensabili

-          nistagmo

-          deficit III, IV, VI n.c.

¨       patologie infiammatorie croniche degli annessi (blefariti, congiuntiviti)

¨       patologie della superficie oculare (es. sindrome dell’occhio secco)

¨       alterazioni di trasparenza della cornea

¨       cheratocono

¨       cataratta

¨       afachia, pseudofachia

¨       difetti refrattivi elevati (a prescindere dal visus ottenibile con correzione)

¨       retinopatie degenerative

¨       maculopatie con alterazione della visione centrale (metamorfopsie)

¨       alterazioni del campo visivo.
 

5) L'INIDONEITÀ ASSOLUTA TRANSITORIA

Può verificarsi nel caso di patologie oculari in fase acuta che provocano una riduzione sensibile  del visus, diplopia in posizione primaria di sguardo o un significativo disagio soggettivo (ad esempio cheratiti, congiuntiviti, uveiti, ecc.). L'oculista le segnalerà al medico competente che valuterà caso per caso l'opportunità di dichiarare temporaneamente non idoneo il paziente.

6) L'INIDONEITÀ ASSOLUTA PERMANENTE

                Costituisce, alla luce degli attuali orientamenti, un evento assolutamente eccezionale, e si realizzerebbe solo nel caso di un visus binoculare residuo fortemente inferiore alla acutezza media richiesta dal compito visivo in relazione anche alla distanza di lavoro.

Tenendo in considerazione la possibilità di cui sono dotati alcuni software facilmente reperibili di aumentare le dimensioni dei caratteri da leggere, giudichiamo che anche la valutazione generale, più volte rimarcata in letteratura, che per un PC con sistema operativo Windows preve un  visus minimo binoculare di  3/10 a distanze di 40-70 cm, ci sembra del tutto inadeguata.

                E' possibile tuttavia tenere in considerazione, analizzando caso per caso, il reale impegno visivo al VDT (in termini di tempi, di modalità di esecuzione e di impegno visivo effettivamente richiesto) e l'eventuale presenza di concomitanti compiti visivi connessi alla mansione (ad esempio la lettura di fogli dattiloscritti, per i quali si richiede un visus che può variare da un minimo di 2-3/10, per i comuni caratteri da macchina da scrivere, a 5-8/10, per caratteri tipografici particolarmente piccoli). Dove non è possibile modificare tali condizioni di lavoro e quando il lavoratore abbia già manifestato oggettive  e gravi difficoltà, e possibile pensare ad una inidoneità.

IL PROTOCOLLO

                Il protocollo di visita oculistica con indagine ergonomica per videoterminalisti prodotto dalla F.O.VE.A. è di facile e rapida compilazione. I test somministrati per valutare il senso cromatico e misurare il punto prossimo di convergenza o le diottrie di una deviazione, non sono volutamente indicati, in quanto non abbiamo dati per consigliare il migliore per questo tipo d'indagine.

                Importante è standardizzare la compilazione dell'ultima parte del protocollo.
 

Per ciò che riguarda le CONCLUSIONI DIAGNOSTICHE  si deve intendere

·         la diagnosi (anche del vizio refrattivo)

·         o il sospetto diagnostico se sono poi necessari ulteriori accertamenti.

 

Nei CONSIGLI e PRESCRIZIONI si specificano:

·         eventuali provvedimenti presi (es. prescrizione ottica, prescrizione farmacologica ecc.)

·         eventuali  accertamenti diagnostici ulteriori e dove eseguirli,

·         eventuale visita approfondita dall'oculista di fiducia,

·         la sorveglianza (vedi "periodicità dei controlli" se diversi da quelli previsti dalla legge).

·         i vari gradi di limitazione all'uso del VDT. (vedi inidoneità e "idoneità con prescrizione di limitazione temporale")

 

Il giudizio finale viene poi  rappresentato dall' "AFFATICAMENTO PREVEDIBILE NEL LAVORO CON VDT" considerato in base alla refrazione e alla valutazione clinica eseguita considerando le migliori condizioni ergoftalmologiche ambientali quali sarebbero previste dalle normative.

La risposta può essere: 

A) nella norma senza (naturale) o con correzione ottica.

B) superiore alla norma che a sua volta potrà essere "limitabile" con un presidio che poi viene indicato oppure superiore alla norma ma non limitabile in alcun modo.

Ad esempio per un astigmatico che sia ortoforico e ben corretto si prevedrà un affaticamento normale con l'uso della correzione ottica, mentre se questo presenta marcata foria anche con correzione, l'affaticamento sarà solamente limitabile con gli occhiali o con associati eventuali esercizi ortottici.

Qualsiasi situazione che non possa essere almeno in buona parte corretta con occhiali o altro, (es. per scarso visus, in un soggetto monocolo, in caso di tropie significative ecc.) sarà da considerarsi tale da prevedere un affaticamento superiore alla norma e non limitabile.

L'indicazione alla inidoneità (transitoria o assoluta) non è volutamente prevista in quanto il giudizio in quanto, come stato già sottolineato, spetta al medico del lavoro. L'indicazione all'allontanamento dal lavoro al VDT (temporanea o definitiva) così come "l'idoneità con prescrizione di limitazione temporale", verrà riportata nei CONSIGLI E PRESCRIZIONI.

LA TARIFFA.

                La  F.O.VE.A. ha richiesto all'Ordine dei Medici di Verona di esprimersi in relazione al fatto che la visita ergoftalmologica  per VDT sia o meno da considerarsi a tutti gli effetti una visita oculistica completa od esclusivamente un indagine di screening  o altro (per la quale non è previsto un tariffario nazionale),  anche perché, come noto, alcuni enti  eseguono tale indagine ad un prezzo molto basso.

L'Ordine dei Medici non si  è sentito di esprimersi e ha quindi demandato tale quesito alla Federazione Italiana degli Ordini, da cui  siamo in attesa di risposta relativa.

L'opinione comune a livello Italiano è comunque quella di considerare come visita vera e propria l'indagine sui videoterminalisti e di conseguenza la  F.O.VE.A. si allinea a questa posizione indicando come tariffa minima quella delle £. 80.000 previste dal tariffario nazionale.

LA PRESCRIZIONE DI VISITE O ACCERTAMENTI ATTI A DARE IDONEITÀ ATTRAVERSO IL SSN

                Un altro problema, che coinvolge per altro anche alcuni Medici del Lavoro, è quello di far eseguire delle ulteriori visite o accertamenti diagnostici in caso di sospetta patologia attraverso il Sistema Sanitario Nazionale ovvero con "l'impegnativa". La legge 626 prevede che eventuali ulteriori analisi cliniche (oculari e non) necessarie a redigere il  giudizio di idoneità al lavoro al videoterminale, sono a carico del datore di lavoro.

                Per altro, in caso di sospetto patologico che non influenza l'attività di lavoro al VDT, ma che risulta dalla visita medica deve essere segnalato al medico di base del soggetto in esame, in caso di rilievi clinici non strettamente oculari, o all'oculista di fiducia in caso di sospetti patologici all'apparato visivo,  in modo che siano questi a prendere provvedimenti diagnostici adeguati.

                La ricorrente presenza di anomalie di comportamento in quest'ambito, ci ha fatto considerare l'opportunità di segnalare a chi di dovere tali condizioni, per cui i Colleghi che ne hanno esempi, sono pregati di segnalarli a uno dei medici del Consiglio Direttivo della F.O.VE.A.
 

BIBLIOGRAFIA

La F.O.VE.A. si fa carico di tenere una aggiornata bibliografia sull'argomento trattato. Per adesso segnaliamo alcune pubblicazioni recenti  che mettiamo a disposizione degli interessati.

1.        C. Romano et all. "Lavoro a VDT e funzione visiva: analisi degli aspetti della sindrome da affaticamento oculare e proposta di alcuni criteri per la definizione dell'idoneità lavorativa"; Acta Medica Mediterranea, 1997, 13S: 201

2.        Gruppo Italiano per lo studio dei rapporti tra lavoro e visione (G.I.L.V.) " Appunti di Metodo. Rapporto fra lavoro e visione sotto il profilo medico preventivo: primi orientati… Parte prima: presentazione" ; Med Lav 1993; 84, 4: 311-323.

3.        Gruppo Italiano per lo studio dei rapporti tra lavoro e visione (G.I.L.V.) " Appunti di Metodo. Rapporto fra lavoro e visione sotto il profilo medico preventivo: primi orientati… Parte seconda: metodo" ; Med Lav 1993; 84, 4: 324-331.

4.        Coordinamento tecnico per la prevenzione degli Assessorati alla Sanità delle regioni e province autonome di Trento e Bolzano; "uso di attrezzature munite di videoterminali" Documento n° 14 del Decreto Legislativo n°626/94.